Ovariumstimulatie is een hormonale behandeling die, zoals de naam al doet vermoeden, de eierstokken stimuleert om een ​​kwaliteitsvolle eisprong te verkrijgen. Dit omvat eigenlijk verschillende protocollen waarvan de mechanismen verschillen naargelang de indicaties, maar waarvan het doel hetzelfde is: het verkrijgen van een zwangerschap. Ovariumstimulatie kan alleen worden voorgeschreven of onderdeel zijn van een ART-protocol, met name in het kader van in-vitrofertilisatie (IVF).

Schematisch zijn er twee gevallen:

Eenvoudige ovulatie-inductiebehandeling, voorgeschreven bij ovulatiestoornissen (dysovulatie of anovulatie) door bijvoorbeeld overgewicht of obesitas, polycysteus ovarium syndroom (PCOS) van onbekende oorsprong.

Ovariumstimulatie als onderdeel van een ART-protocol :

• intra-uteriene inseminatie (IUU): stimulering van de ovulatie (in dit geval licht) maakt het mogelijk om het moment van ovulatie te programmeren en zo het sperma (eerder verzameld en voorbereid) op het juiste moment af te zetten. baarmoederhals. De stimulatie maakt het ook mogelijk om de groei van twee follikels te verkrijgen en zo de kans op succes van de kunstmatige inseminatie te vergroten.
• IVF of IVF met intra-cytoplasmatische sperma-injectie (ICSI): het doel van de stimulatie is dan om een ​​groter aantal rijpe eicellen te laten rijpen om tijdens de follikelpunctie meerdere follikels te kunnen nemen en zo de kans op het verkrijgen van een goede kwaliteit te vergroten embryo's door IVF.

Er zijn verschillende protocollen van verschillende lengte, waarbij verschillende moleculen worden gebruikt, afhankelijk van de indicaties. Om effectief te zijn en bijwerkingen te voorkomen, is de behandeling met ovariële stimulatie inderdaad gepersonaliseerd.

De zogenaamde "eenvoudige" ovulatie-inductie

Het doel is de groei van de follikels te bevorderen om de productie van één of twee rijpe eicellen te verkrijgen. Afhankelijk van de patiënt, haar leeftijd, de indicatie maar ook de praktijken van de behandelaars worden verschillende behandelingen toegepast:

• anti-oestrogenen: oraal toegediend clomifeencitraat werkt door oestrogeenreceptoren in de hypothalamus te blokkeren, wat leidt tot een toename van de secretie van GnRH, wat op zijn beurt het niveau van FSH en vervolgens van LH verhoogt. Het is de eerstelijnsbehandeling in gevallen van onvruchtbaarheid van ovulatoire oorsprong, behalve die van hoge oorsprong (hypothalamus). Er zijn verschillende protocollen, maar de klassieke behandeling is gebaseerd op 5 dagen inname vanaf de 3e of 5e dag van de cyclus (1);
• gonadotropins : FSH, LH, FSH + LH of urinaire gonadotropines (HMG). FSH, dagelijks toegediend tijdens de folliculaire fase via de subcutane route, heeft tot doel de groei van eicellen te stimuleren. Het bijzondere van deze behandeling: alleen het cohort van follikels dat door de eierstok wordt aangemaakt, wordt gestimuleerd. Deze behandeling is daarom voorbehouden aan vrouwen met een voldoende groot follikelcohort. Het zal dan een boost geven om de follikels tot rijping te brengen die meestal te snel evolueren naar degeneratie. Het is ook dit type behandeling dat stroomopwaarts van IVF wordt gebruikt. Er zijn momenteel 3 soorten FSH: gezuiverd urinair FSH, recombinant FSH (geproduceerd door genetische manipulatie) en FSU met langdurige activiteit (alleen gebruikt stroomopwaarts van IVF). Urinaire gonadotropines (HMG's) worden soms gebruikt in plaats van recombinant FSH. LH wordt over het algemeen gebruikt in combinatie met FSH, voornamelijk bij patiënten met LH-deficiëntie.
• de GnRH-pomp is gereserveerd voor vrouwen met anovulatie van hoge oorsprong (hypothalamus). Een zwaar en duur apparaat, het is gebaseerd op de toediening van gonadorelineacetaat dat de werking van GnRH nabootst om de afscheiding van FSH en LH te stimuleren.
• metformine wordt meestal gebruikt bij de behandeling van diabetes, maar wordt soms gebruikt als ovulatie-inductor bij vrouwen met PCOS of overgewicht/obesitas, om ovariële hyperstimulatie te voorkomen (2).

Om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen, het risico op hyperstimulatie en meerlingzwangerschap te beperken, wordt gedurende de hele duur ovulatiemonitoring met echografie (om het aantal en de grootte van groeiende follikels te beoordelen) en hormonale tests (LH, estradiol, progesteron) door middel van bloedonderzoek opgezet van het protocol.

Geslachtsgemeenschap is gepland tijdens de eisprong.

Ovariumstimulatie in het kader van ART

Wanneer ovariële stimulatie plaatsvindt als onderdeel van een IVF- of kunstmatige inseminatie AMP-protocol, vindt de behandeling plaats in 3 fasen:

• de blokkeerfase : de eierstokken worden “tot rust gebracht” dankzij GnRH-agonisten of GnRH-antagonisten, die de hypofyse blokkeren;
• de ovariële stimulatiefase : Gonadotropinetherapie wordt gegeven om de follikelgroei te stimuleren. Ovulatiemonitoring maakt het mogelijk om de juiste reactie op de behandeling en de follikelgroei te volgen;
• begin van de eisprong : wanneer de echografie rijpe follikels toont (gemiddeld tussen 14 en 20 mm in diameter), wordt de eisprong geactiveerd met ofwel:
  • injectie van urinair (intramusculair) of recombinant (subcutaan) HCG (choriongonadotrofine);
  • een injectie met recombinant LH. Duurder, het is gereserveerd voor vrouwen met een risico op hyperstimulatie.

36 uur na de hormonale trigger vindt de eisprong plaats. Daarna vindt de follikelpunctie plaats.

Ondersteunende behandeling van de luteale fase

Om de kwaliteit van het endometrium te verbeteren en de innesteling van het embryo te bevorderen, kan tijdens de luteale fase (tweede deel van de cyclus, na de eisprong) behandeling worden aangeboden op basis van progesteron of derivaten: dihydrogesteron (oraal) of gemicroniseerd progesteron (oraal of vaginaal).

De belangrijkste complicatie van behandelingen met ovariële stimulatie is: ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS). Het lichaam reageert te sterk op hormonale behandeling, wat resulteert in verschillende klinische en biologische symptomen van verschillende ernst: ongemak, pijn, misselijkheid, opgezwollen buik, toename van het ovariumvolume, kortademigheid, min of meer ernstige biologische afwijkingen (verhoogd hematocriet, verhoogd creatinine, verhoogd leverenzymen, enz.), snelle gewichtstoename en in de meest ernstige gevallen acuut respiratoir distress syndroom en acuut nierfalen (3).

Veneuze of arteriële trombose komt soms voor als een complicatie van ernstige OHSS. Risicofactoren zijn bekend:

• polycysteus ovarium syndroom
• een lage body mass index
• een leeftijd van minder dan 30 jaar
• een groot aantal follikels
• een hoge concentratie estradiol, vooral bij gebruik van een agonist
• het begin van de zwangerschap (4).

Een gepersonaliseerd protocol voor ovariële stimulatie helpt het risico op ernstige OHSS te verminderen. In sommige gevallen kan preventieve antistollingstherapie worden voorgeschreven.

Behandeling met clomifeencitraat kan leiden tot oogaandoeningen waardoor de behandeling moet worden gestaakt (2% van de gevallen). Het verhoogt ook het risico op meerlingzwangerschappen met 8% bij anovulatoire patiënten en met 2,6 tot 7,4% bij patiënten die worden behandeld voor idiopathische onvruchtbaarheid (5).

Een verhoogd risico op kankertumoren bij patiënten die werden behandeld met ovulatie-inductoren, waaronder clomifeencitraat, werd opgemerkt in twee epidemiologische onderzoeken, maar de meeste van de volgende onderzoeken bevestigden geen oorzaak-gevolgrelatie (6).

De OMEGA-studie, met meer dan 25 patiënten die ovariële stimulatie ondergingen als onderdeel van een IVF-protocol, concludeerde na meer dan 000 jaar follow-up dat er geen risico op borstkanker was in het geval van ovariële stimulatie. (20).