Gedefinieerd als schade aan kleine bloedvaten, wordt microangiopathie waargenomen bij verschillende pathologieën. Het kan lijden in verschillende organen veroorzaken, met zeer variabele gevolgen, afhankelijk van of het verband houdt met diabetes (diabetische microangiopathie) of met een trombotisch microangiopathie-syndroom. Orgaanfalen (blindheid, nierfalen, beschadiging van meerdere organen, enz.) wordt waargenomen in de meest ernstige gevallen en in geval van vertraging of falen van de behandeling.

Definitie

Microangiopathie wordt gedefinieerd als schade aan kleine bloedvaten, en meer in het bijzonder arteriolen en arteriolaire haarvaten die organen bevoorraden. Het kan onder verschillende omstandigheden voorkomen:

• Diabetische microangiopathie is een complicatie van type 1 of 2 diabetes. De schade aan de bloedvaten bevindt zich meestal in het oog (retinopathie), nier (nefropathie) of zenuw (neuropathie). Het kan dus gezichtsbeschadiging tot blindheid, nierfalen of zelfs zenuwbeschadiging veroorzaken.
• Trombotische microangiopathie is een onderdeel van een groep ziekten waarbij kleine bloedvaten worden geblokkeerd door bloedstolsels (vorming van aggregaten van bloedplaatjes). Het manifesteert zich in verschillende syndromen die verband houden met bloedafwijkingen (laag aantal bloedplaatjes en rode bloedcellen) en falen van een of meer organen zoals de nier, de hersenen, de darmen of het hart. De meest klassieke vormen zijn trombotische trombocytopenische purpura, of Moschowitz-syndroom, en hemolytisch-uremisch syndroom. 

Oorzaken

Diabetische microangiopathie

Diabetische microangiopathie is het gevolg van chronische hyperglykemie die schade aan de bloedvaten veroorzaakt. Deze laesies treden laat op en de diagnose wordt vaak gesteld na 10 tot 20 jaar ziekteprogressie. Ze zijn des te eerder wanneer de bloedsuikerspiegel slecht onder controle wordt gehouden door medicijnen (geglyceerd hemoglobine, of HbA1c, te hoog).

Bij diabetische retinopathie leidt overtollige glucose eerst tot gelokaliseerde micro-occlusies van de bloedvaten. Kleine verwijdingen van de bloedvaten worden dan stroomopwaarts gecreëerd (micro-aneurysma's), wat leidt tot kleine bloedingen (puntvormige retinale bloedingen). Deze schade aan de bloedvaten resulteert in het verschijnen van slecht geïrrigeerde retinale gebieden, ischemische gebieden genoemd. In de volgende fase prolifereren nieuwe abnormale bloedvaten (neovessels) op een anarchistische manier op het oppervlak van het netvlies. In ernstige vormen veroorzaakt deze proliferatieve retinopathie blindheid.

Bij diabetische nefropathie veroorzaakt microangiopathie laesies in de bloedvaten die de glomeruli van de nier van bloed voorzien, structuren die zich toeleggen op het filteren van bloed. Verzwakte vaatwanden en slechte irrigatie tasten uiteindelijk de nierfunctie aan.

Bij diabetische neuropathie is schade aan de zenuwen het gevolg van microangiopathie, gecombineerd met directe schade aan zenuwvezels als gevolg van een teveel aan suiker. Ze kunnen perifere zenuwen aantasten, die de spieren aansturen en sensaties overbrengen, of zenuwen in het autonome zenuwstelsel die de werking van de ingewanden regelen.

Microangiopathische trombotique

De term trombotische microangiopathie duidt ziekten aan met zeer verschillende mechanismen, ondanks hun gemeenschappelijke punten, waarvan de oorzaken niet altijd bekend zijn.

Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) heeft meestal een auto-immuun oorsprong. Het lichaam maakt antilichamen aan die de functie blokkeren van het enzym ADAMTS13, dat normaal gesproken de aggregatie van bloedplaatjes in het bloed voorkomt. 

In zeldzamere gevallen is er een permanent tekort aan ADAMTS13 gekoppeld aan erfelijke mutaties.

Het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) resulteert in de overgrote meerderheid van de gevallen van een infectie. De verschillende bacteriestammen die worden beschuldigd, scheiden een toxine af dat shigatoxine wordt genoemd en dat de bloedvaten aanvalt. Maar er zijn ook erfelijke HUS, die verband houden met kanker, met een hiv-infectie, met een beenmergtransplantatie of met het nemen van bepaalde medicijnen, met name geneesmiddelen tegen kanker.

Diagnostisch

De diagnose microangiopathie is voornamelijk gebaseerd op klinisch onderzoek. De arts kan verschillende onderzoeken uitvoeren, afhankelijk van de context van het optreden en de symptomen, bijvoorbeeld:

• fundus of angiografie om diabetische retinopathie op te sporen en te controleren,
• bepaling van micro-albumine in de urine; testen op creatinine in het bloed of de urine om de nierfunctie te controleren,
• bloedbeeld om te controleren op lage niveaus van bloedplaatjes en rode bloedcellen in het bloed,
• zoeken naar infecties,
• beeldvorming (MRI) voor hersenbeschadiging

De betrokken mensen

Diabetische microangiopathieën komen relatief vaak voor. Ongeveer 30 tot 40% van de diabetici heeft retinopathie in verschillende stadia, of ongeveer een miljoen mensen in Frankrijk. Het is de belangrijkste oorzaak van blindheid vóór de leeftijd van 50 in geïndustrialiseerde landen. Diabetes is ook de belangrijkste oorzaak van nierziekte in het eindstadium in Europa (12 tot 30%), en een toenemend aantal type 2-diabetici heeft dialysebehandeling nodig.

Trombotische microangiopathieën komen veel minder vaak voor:

• De frequentie van PPT wordt geschat op 5 tot 10 nieuwe gevallen per miljoen inwoners per jaar, met een overwegend vrouwelijk overwicht (3 getroffen vrouwen voor 2 mannen). Erfelijke PTT, die wordt waargenomen bij kinderen en pasgeborenen, is een zeer zeldzame vorm van trombotische microangiopathie, met slechts enkele tientallen gevallen geïdentificeerd in Frankrijk.
• De frequentie van SHU's is van dezelfde orde als die van PPT. Kinderen zijn de belangrijkste doelwitten van de infecties die voor hen verantwoordelijk zijn in Frankrijk, waarbij HUS bij volwassenen vaker het gevolg is van infecties die tijdens het reizen worden opgelopen (met name door de verwekker van dysentrie).

Risicofactoren

Het risico op diabetische microangiopathie kan worden verhoogd door genetische factoren. Arteriële hypertensie, en meer in het algemeen cardiovasculaire risicofactoren (overgewicht, verhoogde bloedlipidenwaarden, roken), kunnen verzwarende factoren zijn.

PPT kan worden bevorderd door zwangerschap.

Diabetische microangiopathie

Symptomen van diabetische microangiopathie treden sluipend op. De evolutie is stil tot het optreden van complicaties:

• visusstoornissen die verband houden met retinopathie,
• vermoeidheid, urinewegproblemen, hoge bloeddruk, gewichtsverlies, slaapstoornissen, krampen, jeuk, enz. in geval van nierfalen,
• pijn, gevoelloosheid, zwakte, branderig of tintelend gevoel voor perifere neuropathieën; diabetische voet: infectie, ulceratie of vernietiging van de diepe weefsels van de voet met een hoog risico op amputatie; seksuele problemen, spijsverterings-, urine- of hartaandoeningen wanneer neuropathie het autonome zenuwstelsel aantast ...

Microangiopathische trombotique

De symptomen zijn gevarieerd en treden meestal op.

De ineenstorting van het aantal bloedplaatjes (trombocytopenie) in de PTT veroorzaakt bloedingen, die tot uiting komen in het verschijnen van rode vlekken (purpura) op de huid.

Bloedarmoede geassocieerd met een laag aantal rode bloedcellen kan zich manifesteren als ernstige vermoeidheid en kortademigheid.

Orgaanpijn varieert sterk, maar is vaak significant. In ernstige gevallen kan er onmiddellijk een verminderd gezichtsvermogen, stoornissen in de ledematen, neurologische aandoeningen (verwardheid, coma, enz.), hart- of spijsverteringsstoornissen, enz. zijn. De nierbetrokkenheid is over het algemeen matig bij PTT, maar kan ernstig zijn bij HUS. De bacteriën die verantwoordelijk zijn voor HUS zijn ook de oorzaak van soms bloederige diarree.

Behandeling van diabetische microangiopathie

Medische diabetesbehandeling

De medische behandeling van diabetes maakt het mogelijk het ontstaan ​​van microangiopathie uit te stellen en de gevolgen van schade aan de bloedvaten te beperken. Het is gebaseerd op hygiënische en dieetmaatregelen (passende voeding, lichaamsbeweging, gewichtsverlies, het vermijden van tabak, enz.), op het controleren van de bloedsuikerspiegel en op het instellen van een geschikte medicamenteuze behandeling (antidiabetica of insuline).

Beheer van diabetische retinopathieën

De oogarts kan een laserfotocoagulatiebehandeling voorstellen die gericht is op de vroege laesies van het netvlies om te voorkomen dat ze verergeren.

In een meer gevorderd stadium moet pan-retinale fotocoagulatie (PPR) worden overwogen. De laserbehandeling betreft dan het gehele netvlies, behalve de macula die verantwoordelijk is voor het centrale zicht.

In ernstige vormen is soms een chirurgische behandeling nodig.

Beheer van diabetische nefropathieën

In het stadium van nierziekte in het eindstadium is het noodzakelijk om de disfunctie van de nieren te compenseren, hetzij door dialyse, hetzij door toevlucht te nemen tot een niertransplantatie (transplantatie).

Beheer van diabetische neuropathieën

Er kunnen verschillende klassen geneesmiddelen (anti-epileptica, anti-epileptica, tricyclische antidepressiva, opioïde analgetica) worden gebruikt om neuropathische pijn te bestrijden. Symptomatische behandelingen worden aangeboden bij misselijkheid of braken, transitstoornissen, blaasproblemen, enz.

Microangiopathische trombotique

Trombotische microangiopathie rechtvaardigt vaak de instelling van een spoedbehandeling op een intensive care-afdeling. Lange tijd was de prognose nogal somber omdat er geen geschikte behandeling was en de diagnose inefficiënt was. Maar er is vooruitgang geboekt en nu is genezing in veel gevallen mogelijk.

Medische behandeling van trombotische microangiopathie

Het is voornamelijk gebaseerd op plasma-uitwisseling: een machine wordt gebruikt om het plasma van de patiënt te vervangen door plasma van een vrijwillige donor. Deze behandeling maakt het mogelijk om het ADAMTS13-eiwit, dat deficiënt is in de PTT, te leveren, maar ook om het bloed van de patiënt te ontdoen van auto-antilichamen (HUS van auto-immuunoorsprong) en van eiwitten die de vorming van stolsels bevorderen.

Bij kinderen die lijden aan HUS geassocieerd met een shigatoxine, is de uitkomst vaak gunstig zonder dat plasma-uitwisseling nodig is. In andere gevallen moet de plasmawisseling worden herhaald totdat het aantal bloedplaatjes is genormaliseerd. Ze zijn vrij effectief, maar kunnen risico's op complicaties met zich meebrengen: infecties, trombose, allergische reacties...

Ze worden vaak geassocieerd met andere behandelingen: corticosteroïden, antibloedplaatjesgeneesmiddelen, monoklonale antilichamen, enz.

De behandeling van infecties met antibiotica moet individueel gebeuren.

Beheer van bijbehorende symptomen 

Reanimatiemaatregelen kunnen nodig zijn tijdens een spoedopname in het ziekenhuis. Het optreden van neurologische of cardiologische symptomen wordt nauwlettend gevolgd.

Op de lange termijn worden soms gevolgen zoals nierfalen waargenomen, wat therapeutische behandeling rechtvaardigt.

De normalisatie van de bloedsuikerspiegel en de bestrijding van risicofactoren is de enige preventie van diabetische microangiopathieën. Het moet worden gecombineerd met regelmatige controle van de ogen en de nierfunctie.

Antihypertensiva hebben een beschermend effect op de nieren. Het is ook raadzaam om de inname van eiwit uit de voeding te verminderen. Bepaalde geneesmiddelen die giftig zijn voor de nieren moeten worden vermeden.

Preventie van trombotische microangiopathieën is niet mogelijk, maar regelmatige controle kan nodig zijn om terugval te voorkomen, vooral bij mensen met TTP.