Inhoud
Idiopathische fibroserende alveolitis (IFA) is een ziekte die nog steeds een van de minst bestudeerde is, naast andere pathologieën van het interstitium van de longen. Bij dit type alveolitis treedt ontsteking van het longinterstitium op met zijn fibrose. Lijdt, inclusief luchtwegen, longparenchym. Dit heeft een negatieve invloed op de toestand van de ademhalingsorganen, leidt tot hun beperkende veranderingen, verstoring van de gasuitwisseling en ademhalingsfalen, wat de dood veroorzaakt.
Idiopathische fibroserende alveolitis wordt ook wel idiopathische longfibrose genoemd. Deze terminologie wordt voornamelijk gebruikt door Engelse specialisten (idiopathische longfibrose), maar ook door Duitse longartsen (idiopa-thische Lungenfibrose). In het VK wordt ELISA "cryptogene fibroserende alveolitis" (cryptogene fibroserende alveolitis) genoemd.
De termen "cryptogeen" en "idiopathisch" hebben enkele verschillen, maar worden nu door elkaar gebruikt. Beide woorden betekenen dat de oorzaak van de ziekte onduidelijk blijft.
Epidemiologie en risicofactoren
Statistische informatie die de prevalentie van de ziekte weergeeft, is zeer tegenstrijdig. Aangenomen wordt dat dergelijke discrepanties te wijten zijn aan de opname van patiënten, niet alleen met idiopathische fibroserende alveolitis, maar ook met andere idiopathische interstitiële pneumonieën (IIP).
Van de 100 mannen ervaren 000 mensen pathologie en 20 mensen van de 100 vrouwen. In een jaar worden 000 mensen ziek voor elke 13 mannen, en 100 mensen voor elke 000 vrouwen.
Hoewel de oorzaken van idiopathische alveolitis momenteel onbekend zijn, stoppen wetenschappers niet met proberen de ware aard van de oorsprong van de ziekte te achterhalen. Er wordt aangenomen dat de pathologie een genetische basis heeft, wanneer een persoon een erfelijke aanleg heeft voor de vorming van vezelig weefsel in de longen. Dit gebeurt als reactie op eventuele schade aan de cellen van het ademhalingssysteem. Wetenschappers bevestigen deze hypothese met een familiegeschiedenis, wanneer deze ziekte wordt opgespoord bij bloedverwanten. Ook in het voordeel van de genetische basis van de ziekte is het feit dat longfibrose zich vaak manifesteert bij patiënten met erfelijke pathologieën, bijvoorbeeld met de ziekte van Gaucher.
Structurele veranderingen in de longen
De belangrijkste kenmerken van het morfologische beeld van idiopathische fibroserende alveolitis zijn:
De aanwezigheid van dichte fibrose van het longparenchym.
Morfologische veranderingen worden verdeeld volgens een fragmentarisch heterogeen type. Dergelijke vlekken zijn te wijten aan het feit dat delen van gezond en beschadigd weefsel elkaar in de longen afwisselen. Veranderingen kunnen vezelachtig, cystisch en in de vorm van interstitiële ontsteking zijn.
Het bovenste deel van de acinus wordt vroeg in het ontstekingsproces opgenomen.
Over het algemeen lijkt de histologie van longweefsel bij idiopathische fibroserende alveolitis op een soortgelijk beeld als bij interstitiële pneumonie.
Symptomen van idiopathische fibroserende alveolitis
Meestal wordt fibroserende idiopathische alveolitis gediagnosticeerd bij patiënten ouder dan 50 jaar. Mannen worden vaker ziek dan vrouwen. De geschatte verhouding is 1,7:1.
Patiënten geven kortademigheid aan, die voortdurend toeneemt. De patiënt kan niet diep ademhalen (inspiratoire dyspnoe), hij wordt achtervolgd door een droge hoest zonder sputum. Dyspnoe komt voor bij alle patiënten met idiopathische fibroserende alveolitis.
Hoe sterker de kortademigheid, hoe ernstiger het verloop van de ziekte. Eenmaal verschenen, gaat het niet meer voorbij, maar gaat het alleen maar verder. Bovendien is het optreden ervan niet afhankelijk van het tijdstip van de dag, de omgevingstemperatuur en andere factoren. De inademingsfasen bij patiënten worden verkort, evenals de uitademingsfasen. Daarom is de ademhaling van dergelijke patiënten snel. Elk van hen heeft het hyperventilatiesyndroom.
Als een persoon diep wil ademen, leidt dit tot hoesten. Niet alle patiënten ontwikkelen echter een hoest, dus het is niet van diagnostisch belang. Terwijl bij mensen met chronische obstructieve longziekte, die vaak wordt verward met ELISA, hoest altijd aanwezig zal zijn. Naarmate de ziekte vordert, leidt kortademigheid ertoe dat een persoon gehandicapt raakt. Hij verliest het vermogen om een lange zin uit te spreken, kan niet lopen en voor zichzelf zorgen.
Het manifest van pathologie is nauwelijks merkbaar. Sommige patiënten merken op dat fibroserende alveolitis zich in hen begon te ontwikkelen volgens het type SARS. Daarom suggereren sommige wetenschappers dat de ziekte van virale aard kan zijn. Omdat de pathologie zich langzaam ontwikkelt, heeft de persoon tijd om zich aan te passen aan zijn kortademigheid. Zonder dat ze het zelf weten, verminderen mensen hun activiteit en gaan ze over op een passiever leven.
Een productieve hoest, dat wil zeggen een hoest die gepaard gaat met sputumproductie, ontwikkelt zich bij niet meer dan 20% van de patiënten. Het slijm kan pus bevatten, vooral bij patiënten die lijden aan ernstige idiopathische fibroserende alveolitis. Dit teken is gevaarlijk, omdat het wijst op de toevoeging van een bacteriële infectie.
Een verhoging van de lichaamstemperatuur en het verschijnen van bloed in het sputum zijn niet typerend voor deze ziekte. Terwijl hij naar de longen luistert, ausculteert de arts de crepitus die optreedt aan het einde van de inspiratie. Als er bloed in het sputum verschijnt, moet de patiënt worden doorverwezen voor onderzoek naar longkanker. Deze ziekte bij patiënten met ELISA wordt 4-12 keer vaker gediagnosticeerd dan bij gezonde mensen, zelfs degenen die roken.
Andere symptomen van ELISA zijn onder meer:
Pijn in de gewrichten
Spierpijn.
Misvormingen van de vingerkootjes die op drumsticks beginnen te lijken. Dit symptoom komt voor bij 70% van de patiënten.
Crepitaties aan het einde van de inademing worden intenser en in het begin zachter. Experts vergelijken de uiteindelijke crepitus met het knetteren van cellofaan of het geluid dat ontstaat als een rits wordt geopend.
Als in een vroeg stadium van de ontwikkeling van de ziekte crepitaties voornamelijk in de achterste basale gebieden worden gehoord, dan zullen naarmate het vordert kraken over het gehele oppervlak van de longen worden gehoord. Niet aan het einde van de adem, maar over de hele lengte. Wanneer de ziekte zich net begint te ontwikkelen, kan crepitus afwezig zijn wanneer de romp naar voren wordt gekanteld.
Bij niet meer dan 10% van de patiënten wordt een droog geratel gehoord. De meest voorkomende oorzaak is bronchitis. Verdere ontwikkeling van de ziekte leidt tot symptomen van respiratoire insufficiëntie, de ontwikkeling van cor pulmonale. De kleur van de huid krijgt een as-cyanotische kleur, de 2e toon over de longslagader wordt intenser, de hartslag versnelt, de halsaderen zwellen op, de ledematen zwellen op. Het laatste stadium van de ziekte leidt tot een uitgesproken gewichtsverlies van een persoon, tot de ontwikkeling van cachexie.
Diagnose van idiopathische fibroserende alveolitis
Methoden voor het diagnosticeren van idiopathische fibroserende alveolitis zijn op dit moment herzien. Hoewel een dergelijke onderzoekstechniek als een open longbiopsie het meest betrouwbare resultaat geeft en wordt beschouwd als de "gouden standaard" van de diagnostiek, wordt deze niet altijd toegepast.
Dit komt door de aanzienlijke nadelen van een open longbiopsie, waaronder: de procedure is invasief, het is duur, na de implementatie moet de behandeling worden uitgesteld totdat de patiënt herstelt. Bovendien zal het niet mogelijk zijn om meerdere keren een biopsie uit te voeren. Het is voor een bepaald deel van de patiënten volkomen onmogelijk om het uit te voeren, omdat de gezondheidstoestand van de mens dit niet toestaat.
De diagnostische basiscriteria die zijn ontwikkeld om idiopathische fibroserende alveolitis te detecteren, zijn:
Andere pathologieën van het interstitium van de longen zijn uitgesloten. Dit verwijst naar ziekten die kunnen worden veroorzaakt door het nemen van medicijnen, het inademen van schadelijke stoffen, systemische schade aan het bindweefsel.
De functie van externe ademhaling is verminderd, de gasuitwisseling in de longen is verstoord.
Tijdens de CT-scan worden bilaterale mesh-veranderingen gedetecteerd in de longen, in hun basale secties.
Andere ziekten worden niet bevestigd na transbronchiale biopsie of bronchoalveolaire lavage.
Aanvullende diagnostische criteria zijn onder meer:
De patiënt is ouder dan 50 jaar.
Kortademigheid treedt onmerkbaar op voor de patiënt, neemt toe bij lichamelijke inspanning.
De ziekte heeft een lang verloop (vanaf 3 maanden of langer).
Crepitus wordt gehoord in de basale delen van de longen.
Om de arts in staat te stellen een diagnose te stellen, is het noodzakelijk om bevestiging te vinden van 4 hoofdcriteria en 3 aanvullende criteria. Evaluatie van klinische criteria maakt het mogelijk om ELISA met een hoge mate van waarschijnlijkheid te bepalen, tot 97% (gegevens verstrekt door Raghu et al.), maar de gevoeligheid van de criteria zelf is gelijk aan 62%. Daarom moet ongeveer een derde van de patiënten nog steeds een longbiopsie uitvoeren.
High-precision computertomografie verbetert de kwaliteit van longonderzoek en vergemakkelijkt de diagnose van ELISA, evenals andere soortgelijke pathologieën. De onderzoekswaarde is gelijk aan 90%. Veel experts staan erop volledig af te zien van de biopsie, op voorwaarde dat uiterst nauwkeurige tomografie veranderingen heeft onthuld die kenmerkend zijn voor idiopathische alveolitis. In dit geval hebben we het over een "honingraat" -long (wanneer het getroffen gebied 25% is), evenals histologische bevestiging van de aanwezigheid van fibrose.
Laboratoriumdiagnostiek heeft geen mondiale betekenis voor pathologiedetectie.
De belangrijkste kenmerken van de verkregen analyses:
Matige toename van de ESR (gediagnosticeerd bij 90% van de patiënten). Als de ESR aanzienlijk toeneemt, kan dit duiden op een kankergezwel of een acute infectie.
Verhoogde cryoglobulinen en immunoglobulinen (bij 30-40% van de patiënten).
Een toename van antinucleaire en reumatoïde factoren, maar zonder systemische pathologie aan het licht te brengen (bij 20-30% van de patiënten).
Een verhoging van het serumgehalte van totaal lactaatdehydrogenase, wat te wijten is aan de verhoogde activiteit van alveolaire macrofagen en type 2 alveocyten.
Verhoogde hematocriet en rode bloedcellen.
Een toename van het aantal leukocyten. Deze indicator kan een teken zijn van een infectie of een teken van inname van glucocorticosteroïden.
Aangezien fibroserende alveolitis leidt tot stoornissen in het functioneren van de longen, is het belangrijk om hun volume te evalueren, dat wil zeggen hun vitale capaciteit, totale capaciteit, restvolume en functionele restcapaciteit. Bij het uitvoeren van de test zal de Tiffno-coëfficiënt binnen het normale bereik liggen of zelfs stijgen. Analyse van de druk-volumecurve zal de verschuiving naar rechts en naar beneden laten zien. Dit duidt op een afname van de rekbaarheid van de longen en een afname van hun volume.
De beschreven test is zeer gevoelig en kan dus worden gebruikt voor een vroege diagnose van pathologie, wanneer andere onderzoeken nog geen veranderingen detecteren. Zo zal een in rust uitgevoerd bloedgasonderzoek geen afwijkingen aan het licht brengen. Een afname van de partiële spanning van zuurstof in arterieel bloed wordt alleen waargenomen tijdens fysieke inspanning.
In de toekomst zal hypoxemie zelfs in rust aanwezig zijn en gepaard gaan met hypocapnie. Hypercapnie ontwikkelt zich pas in het laatste stadium van de ziekte.
Bij het uitvoeren van radiografie is het meestal mogelijk om veranderingen van het reticulaire of reticulonodulaire type te visualiseren. Ze zijn te vinden in beide longen, in hun onderste deel.
Reticulair weefsel met fibroserende alveolitis wordt ruw, er worden strengen in gevormd, cystische verlichting met een diameter van 0,5-2 cm. Ze vormen het beeld van een “honingraatlong”. Wanneer de ziekte het terminale stadium bereikt, is het mogelijk om de afwijking van de luchtpijp naar rechts en tracheomegalie te visualiseren. Tegelijkertijd moeten specialisten er rekening mee houden dat bij 16% van de patiënten het röntgenbeeld binnen het normale bereik kan blijven.
Als het borstvlies betrokken is bij het pathologische proces bij een patiënt, ontwikkelt zich intrathoracale adenopathie en wordt parenchymale verdikking merkbaar, dan kan dit wijzen op een complicatie van ELISA door een kankergezwel of een andere longziekte. Als een patiënt gelijktijdig alveolitis en emfyseem ontwikkelt, kan het longvolume binnen het normale bereik blijven of zelfs toenemen. Een ander diagnostisch teken van de combinatie van deze twee ziekten is de verzwakking van het vasculaire patroon in het bovenste deel van de longen.
Tijdens computertomografie met hoge resolutie detecteren artsen de volgende symptomen:
Onregelmatige lineaire schaduwen.
Cystische helderheid.
Focale brandpunten van verminderde transparantie van de longvelden van het type "matglas". Het gebied van schade aan de longen is 30%, maar niet meer.
Verdikking van de wanden van de bronchiën en hun onregelmatigheid.
Desorganisatie van het longparenchym, tractie bronchiëctasie. De basale en subpleurale regio's van de longen zijn het meest aangetast.
Als de CT-gegevens worden geëvalueerd door een specialist, is de diagnose voor 90% correct.
Deze studie maakt het mogelijk om onderscheid te maken tussen idiopathische fibroserende alveolitis en andere ziekten met een vergelijkbaar beeld, waaronder:
Chronische overgevoeligheidspneumonitis. Bij deze ziekte heeft de patiënt geen "cellulaire" veranderingen in de longen, zijn centrilobulair knobbeltjes waarneembaar en is de ontsteking zelf geconcentreerd in de bovenste en middelste delen van de longen.
Asbestose. In dit geval ontwikkelt de patiënt pleurale plaques en parenchymale banden van fibrose.
Desquamatieve interstitiële pneumonie. Verduisteringen van het type “matglas” worden verlengd.
Volgens computertomografie is het mogelijk om een prognose voor de patiënt te maken. Het zal beter zijn voor patiënten met het matglassyndroom en slechter voor patiënten met reticulaire veranderingen. Voor patiënten met gemengde symptomen is een tussentijdse prognose geïndiceerd.
Dit is te wijten aan het feit dat patiënten met het matglassyndroom beter reageren op therapie met glucocorticosteroïden, wat tot uiting komt in karakteristieke symptomen tijdens HRCT. Nu laten artsen zich meer leiden door computertomografiegegevens bij het maken van een prognose dan door andere methoden (bronchiale en alveolaire lavage, longtesten, longbiopsie). Het is computertomografie die het mogelijk maakt om de mate van betrokkenheid van het longparenchym bij het pathologische proces te beoordelen. Terwijl een biopsie het mogelijk maakt om slechts een bepaald deel van het lichaam te onderzoeken.
Bronchoalveolaire lavage mag niet worden uitgesloten van de diagnostische praktijk, omdat het het mogelijk maakt om de prognose van de pathologie, het beloop en de aanwezigheid van ontsteking te bepalen. Bij lavage met ELISA wordt een verhoogd aantal eosinofielen en neutrofielen gevonden. Tegelijkertijd is dit symptoom kenmerkend voor andere ziekten van het longweefsel, dus de betekenis ervan moet niet worden overschat.
Een hoog niveau van eosinofielen in lavage verslechtert de prognose van idiopathische fibroserende alveolitis. Het feit is dat dergelijke patiënten meestal slecht reageren op behandeling met corticosteroïden. Hun gebruik maakt het mogelijk om het niveau van neutrofielen te verlagen, maar het aantal eosinofielen blijft hetzelfde.
Als er hoge concentraties lymfocyten worden gevonden in de lavagevloeistof, kan dit wijzen op een gunstige prognose. Omdat hun toename vaak optreedt bij een adequate reactie van het lichaam op de behandeling met corticosteroïden.
Met transbronchiale biopsie kunt u slechts een klein stukje weefsel krijgen (niet meer dan 5 mm). Daardoor wordt de informatieve waarde van het onderzoek verminderd. Omdat deze methode relatief veilig is voor de patiënt, wordt deze toegepast in de vroege stadia van de ziekte. Een biopsie kan pathologieën zoals sarcoïdose, overgevoeligheidspneumonitis, kankertumoren, infecties, eosinofiele pneumonie, histocytose en alveolaire proteïnose uitsluiten.
Zoals eerder vermeld, wordt een open-type biopsie beschouwd als een klassieke methode voor het diagnosticeren van ELISA, het stelt u in staat om nauwkeurig te diagnosticeren, maar het is onmogelijk om de ontwikkeling van pathologie en de reactie op toekomstige behandeling met deze methode te voorspellen. Een open biopsie kan worden vervangen door een thoracoscopische biopsie.
Deze studie omvat het nemen van een vergelijkbare hoeveelheid weefsel, maar de duur van de drainage van de pleuraholte is niet zo lang. Dit verkort de tijd die de patiënt in het ziekenhuis doorbrengt. Complicaties van een thoracoscopische procedure komen minder vaak voor. Zoals studies aantonen, is het niet aan te raden om een open biopsie zonder uitzondering aan alle patiënten voor te schrijven. Het is echt alleen nodig door 11-12% van de patiënten, maar niet meer.
In de internationale classificatie van ziekten van de 10e herziening wordt ELISA gedefinieerd als "J 84.9 - Interstitiële longziekte, niet gespecificeerd."
De diagnose kan als volgt worden geformuleerd:
ELISA, vroeg stadium, respiratoire insufficiëntie van de 1e graad.
ELISA in het stadium van "cellulaire long", respiratoire insufficiëntie van de 3e graad, chronische cor pulmonale.
Behandeling van idiopathische fibroserende alveolitis
Effectieve methoden voor de behandeling van ELISA zijn nog niet ontwikkeld. Bovendien is het moeilijk om een conclusie te trekken over de effectiviteit van de resultaten van de therapie, aangezien de gegevens over het natuurlijke beloop van de ziekte minimaal zijn.
De behandeling is gebaseerd op het gebruik van medicijnen die de ontstekingsreactie verminderen. Corticosteroïden en cytostatica worden gebruikt, die het menselijke immuunsysteem beïnvloeden en ontstekingen helpen verminderen. Een dergelijke therapie wordt verklaard door de aanname dat idiopathische fibroserende alveolitis zich ontwikkelt tegen een achtergrond van chronische ontsteking, wat fibrose met zich meebrengt. Als deze reactie wordt onderdrukt, kan de vorming van fibrotische veranderingen worden voorkomen.
Er zijn drie mogelijke therapievormen:
Behandeling met alleen glucocorticosteroïden.
Behandeling met glucocorticosteroïden met azathioprine.
Behandeling met glucocorticosteroïden met cyclofosfamide.
De internationale consensus, gehouden in 2000, adviseert het gebruik van de laatste 2 regimes in de behandeling, hoewel er geen argumenten zijn voor hun effectiviteit in vergelijking met monotherapie met glucocorticosteroïden.
Veel artsen schrijven tegenwoordig glucocorticosteroïden voor orale toediening voor. Hoewel het mogelijk is om alleen bij 15-20% van de patiënten positieve resultaten te bereiken. Personen jonger dan 50 jaar, meestal vrouwen, reageren beter op een dergelijke therapie als ze verhoogde waarden van lymfocyten in de lavage van de bronchiën en longblaasjes hebben, en ook geslepen glasveranderingen worden gediagnosticeerd.
De behandeling moet minimaal zes maanden worden voortgezet. Om de effectiviteit ervan te evalueren, moet u letten op de symptomen van de ziekte, de resultaten van röntgenfoto's en andere technieken. Tijdens de behandeling is het noodzakelijk om het welzijn van de patiënt te bewaken, aangezien een dergelijke therapie gepaard gaat met een hoog risico op complicaties.
Er zijn enkele deskundigen die zich verzetten tegen het gebruik van cytostatica bij de behandeling van ELISA. Ze rechtvaardigen dit door te zeggen dat de kans op complicaties bij een dergelijke therapie extreem hoog is. Dit geldt met name in het geval van het gebruik van Cyclofosfamide. De meest voorkomende bijwerking is pancytopenie. Als het aantal bloedplaatjes onder de 100/ml daalt of als het aantal lymfocyten onder de 000/ml daalt, wordt de dosering van de medicijnen verlaagd.
Naast leukopenie wordt behandeling met cyclofosfamide geassocieerd met de ontwikkeling van bijwerkingen zoals:
Blaaskanker.
Hemorragische cystitis.
Stomatitis.
Stoelstoornis.
Hoge gevoeligheid van het lichaam voor infectieziekten.
Als de patiënt toch cytostatica kreeg voorgeschreven, moet hij wekelijks bloed doneren voor een algemene analyse (gedurende de eerste 30 dagen vanaf het begin van de behandeling). Vervolgens wordt er 1-2 keer bloed gegeven in 14-28 dagen. Als de therapie wordt uitgevoerd met Cyclofosfamide, moet de patiënt elke week urine meenemen voor analyse. Het is belangrijk om haar toestand te beoordelen en het verschijnen van bloed in de urine te controleren. Een dergelijke controle bij thuisbehandeling kan moeilijk te implementeren zijn, daarom wordt een dergelijk therapieregime niet altijd gebruikt.
Wetenschappers hopen dat het gebruik van interferonen zal helpen om idiopathische fibroserende alveolitis het hoofd te bieden. Ze voorkomen de kieming van fibroblasten en matrixeiwit in de cellen van het longweefsel.
Een radicale manier om pathologie te behandelen is longtransplantatie. Overleving van patiënten binnen 3 jaar na de operatie is 60%. Veel patiënten met ELISA zijn echter bejaard en kunnen een dergelijke ingreep dus niet tolereren.
Behandeling van complicaties
Als de patiënt een luchtweginfectie ontwikkelt, krijgt hij antibiotica en antimycotica voorgeschreven. Artsen dringen erop aan dat dergelijke patiënten worden ingeënt tegen griep en pneumokokkeninfectie. Therapie van pulmonale hypertensie en gedecompenseerde chronische cor pulmonale wordt uitgevoerd volgens de relevante protocollen.
Als de patiënt hypoxemie vertoont, krijgt hij zuurstoftherapie. Dit maakt het mogelijk om kortademigheid te verminderen en de inspanningstolerantie van de patiënt te vergroten.
Voorspelling
De prognose bij patiënten met idiopathische fibroserende alveolitis is slecht. De gemiddelde levensverwachting van dergelijke patiënten is niet langer dan 2,9 jaar.
De prognose is iets beter bij zieke vrouwen, bij jonge patiënten, maar alleen op voorwaarde dat de ziekte niet langer dan een jaar duurt. Het verbetert ook de prognose van een positieve reactie van het lichaam op behandeling met glucocorticosteroïden.
Meestal sterven patiënten aan respiratoir en pulmonaal hartfalen. Deze complicaties ontstaan door de progressie van ELISA. Het kan ook dodelijk zijn als gevolg van longkanker.